"Наиболее частый симптом ишемии - смерть"

В феврале ведущий кардиохирург доктор Амир (Владимир) Крамер приезжал в Москву из Израиля, чтобы проконсультировать пациентов клиники "Кураре медицина", нуждающихся в кардиологической помощи. Мы встретились с ним в перерыве между приемом пациентов

Доктор Крамер, какое на данный момент самое распространенное в Израиле заболевание, требующее оперативного вмешательства?

Самое распространенное заболевание - это коронарная болезнь сосудов сердца. Диагностируется тестами, изменениями на эхокардиограмме, коронарографии. Лечение напрямую зависит от стадии заболевания: от медикаментозного до хирургического вмешательства (стентирование, аортокоронарное шунтирование).

Кто чаще болеет ишемическими заболеваниями - мужчины или женщины?

Мужчины болеют чаще, чем женщины, в два - два с половиной раза. Так распорядилась генетика.

Правда ли, что инфаркт молодеет?

Да, в последнее время стали появляться пациенты и 30, 35 лет. В группу риска попадают, прежде всего, люди с сахарным диабетом, отягченным семейным анамнезом, с показателями повышенного холестерина, с избыточным весом, употребляющие алкоголь, наркотики.

Развита ли в Израиле профилактическая медицина?

Несмотря на то что в Израиле профилактическая медицина довольно развита - абсолютно все проходят ежегодный профосмотр, - молодые люди все равно погибают. Почему это происходит? Скрининг не дает полной картины, а получив в результате скрининга направление на дополнительное обследование сердечно-сосудистой системы, пренебрегают им. Поэтому наиболее частый симптом ишемии - это смерть.

Тем не менее в Израиле продолжительность жизни выше, в среднем это 80 - 85 лет, и первое место по смертности занимает онкология, а не ишемия. Онкобольных у нас лечат, не бросают, продлевают им жизнь.

А в России почему хуже обстоят дела с продолжительностью жизни?

Наши страны очень разные, по площади разные, по распространению населения. В Израиле, в случае приступа, до больницы будет максимум 50 километров, в России это могут быть сотни километров, и не всегда вам будет гарантированна квалифицированная помощь.

В Израиле медицина в принципе вся страховая, у каждого жителя есть страховка, независимо от того, где и кем он работает, работает ли вообще и сколько времени он проживает в Израиле. Разницы в страховых пакетах, естественно, есть.

Обеспеченные, хорошо зарабатывающие люди могут позволить себе расширенный пакет, в который будут входить такие дополнительные услуги, как возможность сделать пересадку органов в другой стране, лекарственные препараты, разрешенные к использованию, но не включенные в общий пакет. Но высококвалифицированная помощь (диагностика, лечение, включая госпитализацию, операции) гарантирована всем без исключения жителям Израиля.

Насколько хорошо в Израиле обстоят дела с медицинским образованием?

По-моему хорошо: есть несколько университетов, которые готовят врачей, есть очень хорошее оборудование. В кардиохирургии с молодыми специалистами сейчас дела похуже, наверное, слишком тяжелая специальность, большая конкуренция между кардиологами. Я, например, уверен, что посоветоваться с коллегой-специалистом за рубежом не зазорно и для самого врача. Профессиональные отношения между врачами должны быть очень дружественными, потому что это всегда взаимовыгодно.

Есть тяжелый случай, к примеру, и мнение коллег, конечно, важно. Сейчас можно отправить e-mail, позвонить в любую точку мира, отправить результаты исследований. Любой специалист, я считаю, должен обладать здоровой самооценкой. Не знаешь, не умеешь - признай это честно, спроси, научись. Всегда так должно быть! Но не всегда так бывает, к сожалению.

Вы лично практикуете обучение других специалистов?

Постоянно... Я езжу часто в Сибирь, к примеру. Показываю операции на клапане. Меня приглашает государственная клиника для того, чтобы внедрить новые для них, но рутинные для меня операции. Обучение происходит следующим образом: я прилетаю первый раз, делаю 2-3 операции сам, показываю, во второй приезд делаю одну операцию сам, остальные уже делают мои коллеги из России, я смотрю, вношу корректировки. Очень много езжу в Казахстан, где указом президента было открыто много больниц, поставлено отличное оборудование, но не везде готовы кадры. В кардиохирургии как в науке нет ничего уникального, просто есть ведущие специалисты, которые ездят по всему миру и показывают. Это нормально.

Почему в Россию не едут лечиться из других стран?

У каждой страны есть свои трудности в развитии медицины. Здравоохранение не развивается за два - три года. Израильской медицине, к примеру, 70 лет, а современной российской медицине - лет 20, не больше, потому что очень многое было утеряно, были тяжелые времена, это объективно. В 90-е многое ушло в небытие, к сожалению, и нужно время на восстановление. Безусловно есть сейчас положительный тренд, наступит время, когда в Россию будут ездить, в том числе и за медициной.

Чтобы поехать лечиться за рубеж, к примеру - в Израиль, насколько хорошо нужно владеть иностранным языком?

Знание иностранного языка в Израиле пациентам из России не нужно совсем, так как большинство врачей и медперсонала говорит по-русски. 20% всего населения Израиля говорит по-русски.

Ощущается ли кризис? Стали ли меньше ездить на операции в Израиль?

Да, было некоторое затишье, но уже начиная с февраля 2015 года поток пациентов вновь возвращается. Первый шок прошел.

Медицинский туризм - это во благо? Для пациента, для страны? Не тормозит ли это развитие собственной медицины? Какой основополагающий фактор у пациентов, которые принимают решение ехать за рубеж на операцию или лечение?

Медицинский туризм - это во благо в любом случае. Это живые деньги, соответственно, прибыль больницы, повышение уровня страны. Для пациента тоже во благо. Почему пациенты вынуждены прибегать к медицинскому туризму? Потому что у себя на родине не могут получить достаточное лечение, либо ввиду отсутствия данного вида лечения, либо есть примеры операций с низкими показателями эффективности (процент смертности, процент излечения).

Это открытые данные?

В Израиле - да, конечно, все данные открыты. Вы всегда можете знать заранее в какой больнице какие показатели излечения, каков процент смертности при тех или иных операциях, у конкретного врача. Бывает ситуация, когда у пациента такая редкая патология, которую лечат всего в двух - трех центрах в мире. А тормозить развитие уровня здравоохранения в стране, откуда уезжают пациенты на лечение в другие страны, медицинский туризм никак не может. Это все же единичные случаи.

Существует ли в кардиохирургии риск врачебной ошибки и в чем он заключается?

Возможность врачебной ошибки всегда присутствует. Она возможна на любом этапе, но чаще всего возникает при выявлении показаний к операции. В нашей специальности проблема состоит в том, что врачи, желая спасти тяжелого пациента, ищут очень настойчиво эти самые показания. Это не врачебная ошибка даже, скорее, желание помочь. Это бывает. Все бывает. Пациенты должны быть заранее предупреждены обо всех плюсах и минусах и возможностях операций.

Если риск выше, чем ожидаемый эффект от операции?

Пациент всегда сам принимает конечное решение. Альтернатива - поддерживающая медикаментозная терапия. Любая операция – это риск, и риск должен быть оправдан. Если, к примеру, у пациента порок клапана, но нет показаний для операции, то оперировать не будет никто, даже если пациент этого захочет. Мы всегда общаемся с пациентом и с родственниками. Если пациент не способен принять такое решение, то всегда есть ответственный, и этот человек назначается судом. Врачи самостоятельно принимают решение об операции только экстренно, если пациент без сознания. По протоколу больницы необходимо мнение двух специалистов плюс представителя дирекции больницы. Вот таким составом в экстренных ситуациях также может быть принято решение об операции. Но это скорее исключение из правил.

Насколько важна связь с оперирующим врачом на этапе реабилитации?

В каждой больнице есть строгая структура взаимодействия между врачами и пациентами. Если оперирующий хирург слово в слово повторит рекомендации лечащего врача по поводу необходимости предстоящей операции, то ему все равно доверия будет намного больше, и, конечно, связь между пациентом и хирургом очень важна для пациента. Своих пациентов я консультирую перед операцией, обязательно наблюдаю еще в реанимации, в обычном отделении их смотрят мои сотрудники, но и я смотрю их также дополнительно, даю указания по тактике восстановления. После выписки каждый мой пациент всегда имеет возможность прийти ко мне на прием, позвонить, задать вопросы.

И потом, реабилитация бывает двух видов: непосредственно первые две - три недели после операции и длительная, профилактическая. К примеру, после аортокоронарного шунтирования должен быть проведен обязательный комплекс, направленный на вторичную профилактику, пациент должен находиться под присмотром врачей. Мы очень быстро мобилизуем наших пациентов. На следующий день после операций пациент уже сидит на койке, очень быстро начинает ходить по палате, ему помогает медицинский персонал. Если пожилой человек после операции залеживается, то все улучшения, полученные в результате операции, могут быть очень быстро потеряны. Поэтому, если мы в процессе первичной реабилитации видим, что пациент не справляется, то он выписывается не домой, а в специализированные медицинские учреждения по восстановлению, где его активно реабилитируют.

Цель операции на сердце - спасти жизнь или улучшить качество жизни?

Всегда по-разному. Обычно это обе задачи сразу - и продлить жизнь, и улучшить ее качество. К примеру, если до операции пациент в возрасте 60 лет работал, то после операции, благодаря нашим усилиям, он обязан вернуться и иметь возможность продолжать работать. Основной возраст наших пациентов - 70 лет, но есть и 45, и 35, и 85.

Чем планируете заниматься в Москве, помимо приема пациентов в клинике "Кураре медицина"?

Я не был в Москве около десяти лет, планирую встретиться со старыми друзьями, по школе, по институту, вот и все. Других планов нет.

Планируете ли вы когда–нибудь вернуться в Москву, в Россию насовсем?

А меня пока никто не звал... ( Улыбается) Если такое предложение поступит, то подумаю.